必須お名前
    必須フリガナ
    必須生年月日 西暦:年月
    必須メールアドレス

    今後、方術信和会からのお知らせはメールでよろしいですか。

    必須郵便番号
    必須ご住所
    必須電話番号
    任意FAX
    必須所属 組・会:
    入会年:
    分かる方は記載ください。
    必須職業 薬剤師医師登録販売者鍼灸師その他
    必須お仕事


    勤務先:病院薬局企業その他
    施設名:

    開設施設:薬局医院企業その他

    施設名:

    住所:

    電話:


    お店を信和会ホームページでご紹介(掲載)してもよろしいでしょうか





    漢方相談を行っていますか。




    漢方生薬煎じ薬を取り扱っていますか。

    信和会ホームページへの
    記載について

    信和会のホームページにて会員のご紹介をさせていただこうと考えております。
    つきましては、ホームページへの記載事項の可否をお知らせください。

    個人名:

    住所:

    勤務先、医院・薬局名:

    電話:


    方術信和会本部に漢方相談の紹介の問い合わせが来た場合、ご紹介してもよろしいでしょうか。



    今まで「参学之證」を授与されたことがありますか?


    授与した年月日(症状に記載)が分かれば教えてください。



    任意ご意見 今後、方術信和会に期待すること、やってほしいこと、学術大会で聞きたい話などがあれば教えてください。

    一般社団法人方術信和会では、ご登録いただいた個人情報について、ご本人様の承諾がない限り第三者に提示、提供を一切行いません。
    ご提供いただいた個人情報を取り扱うにあたり管理責任者を置いて、適切な管理を行っています。